Vad menas med inre kompression

Intermittent pneumatisk kompression (IPC) existerar ett teknik beneath tillväxt tillsammans potential för att behärska användas vilket profylax samt adjuvans nära reducerad venös [1], arteriell [2] samt intersti­tiell cirkulation (Fakta 1 samt 2) [3]. Kompression liksom terapiform beskrevs redan från Hippokrates, vidareutvecklades vid talet [4] samt röner inom ljus en något som ökar i storlek eller antal nyfikenhet då klinisk evidens börjar växa fram.
IPC-behandling syftar mot för att passivt öka blodflödet tillsammans hjälp från en cykliskt utomstående tryck vid nedre alternativt övre extremiteterna genom enstaka manschett vilket omväxlande blåses upp samt töms vid atmosfär (Figur 1 samt 2).

Manschetter till applikation vid ned­re extremiteten finns inom minimalt fem varianter, till fot-, fot–vad-, vad-, vad–lår- samt helbenskompression. allmänt appliceras högre tryck, ca mm Hg, nära fotkompression än nära vad- alternativt lårkompression, ca 40 mm Hg, dock bägge varianterna ger blodflöden liknande dem likt ses då patienten är kapabel mobiliseras.
Normalt behandlas ett opererad samt immobiliserad patient beneath sängbundenheten, dvs 3–5 dagar.

Optimal behandlingstid nära t&#;ex gipsimmobilisering existerar ännu ej fastställd. detta finns inom dygn ingen konsensus ifall optimala behandlingsinställningar vilket gäller t&#;ex tryck, frekvens samt duration. Evidens finns till för att fotkompression tillsammans mm Hg samt vadkompression tillsammans med 40 mm Hg, båda tillsammans med snabb ökning av tryck vid mindre än ett halv kort tid, äger kliniska effekter [2, ].

inom artikeln diskuteras dem olika IPC-terapierna sammantaget.

Tre verkningsmekanismer
Kompressionsterapi anses äga tre verkningsmekanismer: mekaniska, kemiska samt cellmedierade/molekylära. Mekanisk stimulans från vävnaderna beneath tryckmanschetten ger cirkulatorisk resultat, sträckning från vävnaderna samt deras celler samt frisättning från bl&#;a antitrombotiska samt proliferativa substanser.

Dessa snabba effekter följs från förändringar inom cellulära genuttryck samt strukturella vävnader [9]. Mekanisk kompression ökar den venösa flödeshastigheten tillsammans mer än andel, vilket ökar den arteriovenösa tryckgradienten, varigenom detta arteriella blodflödet stimuleras [9]. Genom den arteriella tillförseln ökar resurser mot syre, tillväxtfaktorer samt andra vaskulära mediatorer (t&#;ex peptider) [9].

Kompression ökar även detta subkutana interstitiella trycket, vilket tvingar extracellulär vätska tillbaka mot cirkulationen. Den påföljande ödemreduktionen leder mot ökad transkutan syresättning samt borttransport från metabola toxiner [9, 11].
Mekanisk vävnadsbelastning inklusive cyklisk sträckning leder mot ökad cellaktivitet. Kompressionsbehandling initierar proliferation från fib­roblaster samt endotelceller beneath bind­­vävsläkning vid råt­ta [12].

Den cyk­liska belastningen vid bl&#;a endotelcellerna ökar frisättningen från kemiska substanser: vasodilaterande (kväve­oxid, NO), anti­trombotiska (tis­sue factor path­way inhibitor) samt profibrinolytiska (tissue plasminogen activator) [9].
Kemiska substanser likt frisätts nära IPC vid vilt samt vilket även är kapabel utveckla vävnadsreparation innefattar NO [13] samt dem proliferativt verkande neuropeptiderna substans P samt kalcitoningenrelaterad peptid [14].

Dessa ämnen verkar proinflammatoriskt samt kunna nära djurstudier in vivo stimulera läkning, bl&#;a genom mobilisering från stamceller [15].
Mer långsiktiga effekter från kompressionsterapi uppnås genom för att cellulära genuttryck ökar samt vävnadsstrukturer förändras. Ökat mRNA-uttryck från viktiga faktorer inblandade inom bl&#;a vasodilatation (NO) [9] samt angiogenes (t&#;ex vascular endothelial growth factor) [16] besitter påvisats in vivo inom djurstudier.

Dessa information äger sedan verifierats från påföljande strukturella vävnadsförändringar. Således besitter ett djurstudie slagit fast för att IPC förbättrar kärl- samt nervinväxten inom läkande vävnad [14]. Dessutom äger man demonstrerat för att kollagenproduktionen samt draghållfastheten nära bindvävsläkning ökar [12]. Dessa strukturella förbättringar verifieras från liknande fynd inom studier vid experimentella frakturer, var kompressionsbehandling lett mot ökad kallusbildning, ökad bendensitet samt mineralisering inom frakturområdet [10, 11].

Djup ventrombos samt venös tromboembolism
Djup ventrombos existerar enstaka från dem vanligaste komplikationerna nära sjukhusinläggning.

Djup ventrombos är kapabel leda mot lungembolier, båda manifestationer från identisk patofysiologiska process, kallad venös tromboembolism. inom samband tillsammans med bl&#;a trauma, kirurgi samt immobilisering ökar risken till venös tromboembolism.
samtliga kirurgiska ingrepp existerar associerade tillsammans med ökad fara på grund av venös tromboembolism.

nära operationer vid nedre extremiteten uppskattas incidensen från djup ventrombos utan trombosprofylax artikel sålunda upphöjd såsom 40–70 andel. Upp mot 25 andel från dessa patienter drabbas från lungembolier, inom 6 andel från dessa fall tillsammans med dödlig utgång [17]. Cirka 25 andel från fallen från venös tromboembolism kompliceras från långvarig venös insufficiens, vilket ger handikappande symtom tillsammans med svullnad, kronisk smärta samt hudulcerationer, s&#;k posttrombotiskt syndrom [18].
Prevention från venös tromboembolism, samt därmed även från posttrombotiskt syndrom, hos patienter tillsammans med upphöjd fara till ventrombos baseras inom nuläget huvudsakligen vid farmakologisk trombosprofylax.

Kunskapen ifall mekanisk trombosprofylax samt dess fördelar existerar ännu otillräckligt spridd.

Trombosprofylax inom samband tillsammans med kirurgi
IPC ökar effekterna från farmakoterapi då detta gäller för att förebygga venös tromboembolism. ett Cochraneanalys kom fram mot för att IPC sammansatt tillsammans med farmakoterapi signifikant reducerade incidensen från symtomatisk djup ventrombos tillsammans med mer än 75 andel jämfört tillsammans med enbart farmakoterapi [1, 19] (evidensgrad 1).
Jämfört tillsammans enbart farmakologisk trombosprofylax visade sig kombinationen farmakologisk trombosprofylax samt IPC minska incidensen från djup ventrombos efter kirurgi ifrån 4,21 mot 0,65 andel.

Jämfört tillsammans enbart IPC reducerade kombinationen från metoderna signifikant förekomsten från både symtomatiska lungembolier (från ca 3 mot 1 procent) samt djup ventrombos (från ca 4 mot 1 procent) [1, 19]. Alltså visar uppgifter för att farmakologisk behandling samt IPC nyttja separat ger jämförbara riskreduktioner vilket gäller djup ventrombos samt för att ett kombination från båda modaliteterna existerar långt mer produktiv än använding från enbart den ena.
inom riktlinjerna ifrån National Institute for Clinical överlägsen kvalitet eller utmärkt prestation (NICE) ifrån

Behandling från stroke samt venösa bensår
IPC besitter enstaka lokal inom behandlingen från venös tromboembolism även hos strokepatienter.

IPC besitter demonstrerat sig artikel värdefull framför allt likt tilläggsbehandling på grund av för att förebygga venös tromboembolism hos patienter tillsammans med intracerebral blödning, var farmakologisk trombosprofylax förmå existera kontraindicerad [32] (evidensgrad 3). ett nyligen publicerad Cochranerapport visar för att IPC förbättrar läkningen från venösa bensår jämfört tillsammans kontroller såsom ej behandlats tillsammans med kompression [22] (evidensgrad 1).

detta existerar dock ännu oklart ifall IPC ger förbättrad sårläkning än traditionell bandagering.

IPC nära claudicatio intermittens
Claudicatio intermittens existerar den lindrigaste formen från symtomgivande benartärsjukdom samt definieras liksom artärsjukdom inom nedre extremiteterna liksom ger kronisk smärta inom benen nära hårt arbete, likt avslutas prompt inom vila.

Prevalensen från claudicatio intermittens existerar inom amerikanska ämne 1,3 andel inom åldrarna 40–59 tid, 4 andel inom åldrarna 60–69 kalenderår samt 10 andel inom åldrarna &#;70 kalenderår [33].
dem behandlingsmetoder likt hittills ansetts existera bäst existerar rökstopp, sanering från medicinska riskfaktorer, strukturerade träningsschema, perkutan transluminal angioplastik (PTA) samt öppen kärlkirurgi.

Revaskularisering medför dock ett signifikant ökning från morbiditeten perioperativt, samt behandlingsbegränsningar samt osäkerhet vilket gäller kostnadseffektivitet fullfölja för att detta finns behov från förbättrad konservativa behandlingsalternativ [2].

nära claudicatio intermittens äger IPC visats utveckla detta arteriella blodflödet, vilket medfört förbättrad gångförmåga samt positiv inflytande vid livskvaliteten [2, 7, 23, 24] (evidensgrad 3). IPC besitter därför föreslagits såsom alternativ på grund av patienter likt ej existerar lämpade till kärlkirurgi alternativt såsom en komplement mot kirurgi [2].

Patienter liksom från olika skäl ej kunna genomföra träningsschema existerar troligtvis enstaka assemblage likt är kapabel äga nytta från IPC.

IPC nära väsentlig extremitetsischemi
väsentlig ischemi inom enstaka extremitet definieras vilket ulceration, >2 veckors vilosmärta samt vävnadsförlust vid bas från arteriell sjukdom.

Svenska studier visar för att den årliga incidensen från väsentlig extremitetsischemi existerar 38/&#; personer [34]. Trots stark behandling från svår ischemi tillsammans djupa sår existerar amputationsfre­kvensen nära 12 månader uppemot 43 andel [35]. då kärlkirurgi ej existerar lämplig äger IPC inom kombination tillsammans med konventionell sårbehandling jämfört tillsammans med enbart konventionell sårbehandling visats minska nödvändigheten från amputation [25, 26, 36] (evidensgrad 3).

ett kontrollstudie likt gällde patienter tillsammans med svår ischemi visade nära 18 månaders uppföljning 83 andel amputerade inom kontrollgruppen mot 42 andel inom behandlingsgruppen, liksom även uppvisade högre transkutan syremättnad [25].
ett sektion från dessa studier publicerades före SBU-rapporten ifrån [37], samt studierna bedömdes ej äga tillräckligt upphöjd evidens till IPC såsom alternativ nära vare sig claudicatio intermittens alternativt väsentlig extremitetsischemi [38].

inom samt tillsammans med detta ökande antalet studier inom området kunna detta anlända för att visa sig för att just immobiliserade claudicatiopatienter (som ej själva kunna sätta igång muskelpumpen) samt patienter tillsammans med väsentlig extremitetsischemi likt ej lämpar sig till kirurgi kunna äga störst nytta från extern kompressionsbehandling.

Behandling från ödem
Ödembildning innebär stagnerad mikrocirkulationen tillsammans med påföljande extravasation från vätska ifrån små blodkärl mot omgivande vävnad.

Ödem förmå äga flera olika bakomliggande orsaker. Lymfödem vid bas från lymfatisk vaskulär insufficiens existerar en ej sällan förbisett bekymmer samt förekommer ofta inom efterförloppet mot cancerkirurgi.

reducerad venöst samt lymfatiskt flöde inom nedre extremiteterna existerar ett vanlig resultat från immobilisering alternativt trauma. Kompressionsbehandling ökar detta interstitiella trycket, vilket leder extracellulär vätska (ödem inklusive lymfödem) igen mot den venösa cirkulationen [3]. Denna behandling äger visats minska venös ödembildning inom både övre samt nedre extremiteterna [11, 39] (evidensgrad 1).
IPC äger demonstrerat sig minska lymfödemvolymen – dock bara beneath pågående behandling.

IPC äger föreslagits ingå liksom enstaka sektion inom multimodal behandling från lymfödem, dock förståelse saknas ifall effekten från olika komponenter inom multimodal behandling [40].
Posttraumatiskt ödem existerar enstaka seriös komplikation både inför samt efter kirurgi samt leder mot förlängd vårdtid samt försenad läkning. Fotpumpskompression (Figur 2) äger prövats preoperativt hos patienter tillsammans akut fraktur inom nedre extremiteten inom väntan vid operation.

Kompressionsbehandling visade sig minska ödem mer effektivt än behandling tillsammans med fryst vatten samt elevation [3, 11, 41]. enstaka lärande vid patienter tillsammans med kraftiga posttraumatiska ödem efter akut kalkaneusfraktur visade efter 48 timmar enstaka ödemreduktion vid 96 ml mot 37 ml inom kontrollgruppen, liksom behandlades tillsammans högläge [8].

Även postoperativ ödembildning äger kunnat minskas tillsammans med IPC-behandling [11]. inom enstaka forskning förkortades den totala vårdtiden tillsammans 30 andel till patienter tillsammans akut fotledsfraktur, samt risken till hudkomplikationer minskade inom kompressionsgruppen [3] (evidensgrad 2).

Läkning från frakturer samt mjukdelsskador
Läkning existerar beroende från god cirkulation.

Ändå behandlas ofta muskuloskeletala skador tillsammans med enstaka period från immobilisering, såsom leder mot reducerad blodflöde, suboptimal vävnadsreparation samt minskad vävnadshållfasthet [10, 12, 43, 44]. IPC äger experimentellt demonstrerat sig behärska motarbeta dem negativa effekterna från immobilisering [12] samt inom kliniska randomiserade studier visats minska ödem samt smärta samt öka ledrörligheten samt muskelstyrkan efter immobilisering [3, 10], (evidensgrad 3).
inom ett Cochranerapport angående rehabilitering nära distal radiusfraktur drogs därför slutsatsen för att detta finns evidens på grund av kortsiktiga fördelar tillsammans med IPC [44] (evidensgrad 3).

inom enstaka nyligen publicerad översiktsartikel kom man fram mot för att IPC förmå artikel produktiv på grund av för att utveckla läkning från frakturer samt mjukvävnadsskador dock för att fler kliniska belägg behövs [11] (evidensgrad 4). ett prospektiv klinisk undersökning indikerade för att IPC är kapabel äga ett roll inom osteoporospreventionen, särskilt till stillasittande kvinnor [45] (evidensgrad 4).

Profylax samt behandling nära infektion
God cirkulation existerar, vilket vän, även nödvändig nära infektionsbehandling, dock endast en fåtal studier besitter undersökt effekten från kompression nära sårinfektion.

ett forskning visade för att behandling tillsammans IPC efter kranskärlsoperation förebygger sårinfektion samt förbättrar läkning var vengraftet tagits [26] (evidensgrad 4). andra studier besitter demonstrerat för att IPC existerar produktiv även nära behandling från infektioner nära kirurgiskt reviderade fotsår [46] samt från sår hos patienter tillsammans väsentlig ischemi [26].

Fördelar tillsammans med IPC
Venös stas, arteriell insufficiens, ödem samt försenad läkning existerar vanliga bekymmer nära ett rad sjukdomar samt status.

då detta gäller för att förebygga venös tromboembolism existerar detta klarlagt för att kombinationen IPC samt farmakologisk profylax existerar överlägsen dem båda behandlingarna plats på grund av sig [1] (evidensgrad 1). vilket enskild profylax reducerar IPC risken på grund av venös tromboembolism inom lika upphöjd grad såsom behandling tillsammans med ofraktionerat heparin, samt därför rekommenderas inom Storbritannien samt USA mekanisk trombosprofylax på grund av patienter såsom ej är kapabel erhålla farmakologisk trombosprofylax vid bas från blödningsrisken [17, 21, 29, 30] (evidensgrad 1).
nära behandling från arteriell insufficiens saknas inom nuläget tillräcklig evidens till rutinmässig användning från IPC nära perifer arteriell sjukdom i enlighet med SBU [27].

Hos patienter tillsammans väsentlig extremitetsischemi liksom ej existerar lämpade på grund av kärlkirurgi, samt speciellt var kroppslig träning ej fungerar, äger IPC inom kombination tillsammans konventionell sårbehandling visats öka syresättningen inom extremiteten samt minska nödvändigheten från amputation jämfört tillsammans med enbart konventionell sårbehandling [25, 26] (evidensgrad 3).
Kompressionsbehandling äger även använts till för att utveckla läkningen från venösa bensår [22] (evidensgrad 1), diabetiska fotsår [26, 46] (evidensgrad 3) samt frakturer samt mjukdelsskador [10, 11] (evidensgrad 4).

IPC ger förbättrad reduktion från posttraumatiska ödem än traditionell is- samt höglägesbehandling [3, 11] (evidensgrad 2), vilket kunna medföra snabbare rehabilitering [3, 10] (evidensgrad 2). Framtida undersökning bör därför undersöka både IPC-terapins effektivitet samt kostnadseffektiviteten på grund av varenda patientgrupp samt på grund av varenda tecken in­nan behandlingen introduceras vid bred front.
ett fördel tillsammans med IPC-behandling existerar för att den äger erhålla kontraindikationer.

NICE-riktlinjerna avseende användning från IPC på grund av patienter tillsammans fara på grund av venös tromboembolism anger allergi mot dem delar vilket anläggs kring extremiteten såsom enda kontraindikation. Utöver detta behöver patienter tillsammans hjärtsvikt samt ödem övervakas samt ges ytterligare diuretika då behandling startas. IPC kunna teoretiskt sett leda mot ökade hjärtsviktsproblem inom samt tillsammans detta ökade venösa återflödet.
Kliniskt äger oss egna erfarenheter från patienter likt drabbats från ökad hjärtsvikt då ben­ödem behandlats effektivt tillsammans kompression, vilken då direkt avbrutits.

Patienter tillsammans svår njur- alternativt leversvikt bör även behandlas inom samråd tillsammans expert. angående sensoriska bortfall förekommer bör den tryckbehandlade huden inspekteras dagligen.

Begränsningar tillsammans IPC
Flera studier besitter pekat ut begränsningar tillsammans med IPC. Patienter förmå artikel mindre benägna för att genomföra IPC-behandling än farmakologisk alternativt ytterligare mekanisk behandling, exempelvis på grund av för att apparaten existerar otymplig.

Vår upplevelse existerar dock för att kurs från patienter samt anställda ökar behandlingsmotivationen. Vikten från följsamhet påvisades inom ett lärande var patienter vilket använde IPC minimalt sex timmar ifall dagen ägde reducerad incidens från djup ventrombos jämfört tillsammans med patienter såsom använde IPC mindre än sex timmar dagligen [47].
detta finns IPC-apparater från olika stöt.

detta finns ingen konsensus ifall vilken apparat alternativt vilka inställningar såsom existerar bäst nära olika indikationer. Detta är kapabel leda mot svårigheter på grund av den enskilda läkaren för att anlända fram mot en passande behandlingsprotokoll.
IPC kunna jämföras tillsammans med andra mekaniska behandlingsalternativ, liksom kompressionsstrumpor, vad gäller effekt dock mot högre utgift.

enstaka nyligen publicerad metaanalys kom fram mot enstaka relativ fara till djup ventrombos vid 1,75 (95 procents konfidensintervall 0,74; 4,14) nära behandling tillsammans med kompressionsstrumpa jämfört tillsammans IPC [29, 30, 31]. Denna slutsats behöver dock verifieras inom större studier.

Praktiska rekommendationer
Bilateral IPC-behandling från extremiteterna existerar förbättrad till prevention från venös tromboembolism än unilateral behandling, troligen vid bas från systemiska kemiska effekter från IPC.

Frisättning från t&#;ex antitrombotiska substanser (NO samt eventuellt tissue plasminogen activator) mot resultat från förbättrat blodflöde inom enstaka IPC-behandlad extremitet kunna minska risken till venös tromboembolism även inom den kontralaterala extremiteten [4, 9]. Denna 30 tid gamla insamling existerar basen till för att oss inom ljus att föreslå eller råda något bilateral behandling, dock den äger oss veterligen ej reproducerats inom senare studier samt torde således ge uppslag på grund av flera nya studieupplägg.
oss besitter funnit för att IPC existerar värdefull då patienten existerar immobiliserad, antingen inom sängläge alternativt från gips, då behandlingen även reducerar svullnad, vilket leder mot förbättrad rörlighet samt förkortad vårdtid [3, 11] (evidensgrad 1).

Innan IPC används inom närheten från ett skadad extremitet att föreslå eller råda något oss för att frakturen stabiliseras.
nära behandling nära skadat plats, t&#;ex fotkompression nära fotledsfraktur, bör smärtlindring ges samt kompression starta tillsammans med lågt tryck, t&#;ex 80 mm Hg, såsom successivt ökas mot maximal toleransnivå (– mm Hg), 1–3 sekunders kompressionslängd samt cirka 3 kompressioner per 60 sekunder.

Behandlingen bör pågå inom minimalt sex timmar per dygn till för att den bör äga förebyggande inverkan vid venös tromboembolism [47] samt därför länge patienten existerar immobiliserad. ifall behandling initieras enbart på grund av för att förebygga venös tromboembolism att föreslå eller råda något oss intermittent vadkompression då detta finns experimentella studier vilket visar vid ökat venöst reflux från sådan kompression jämfört tillsammans med fotkompression [48].

Apparater på grund av vadkompression äger oftast ett fast inställning vid 40–50 mm Hg, 6 sekunders kompressionslängd samt numeriskt värde kompressioner per minut.

Slutsatser
detta finns något som ökar i storlek eller antal bevis på grund av för att IPC äger enstaka roll inom preventionen samt behandlingen från komplikationer relaterade mot reducerad venös, arteriell samt interstitiell cirkulation associerade tillsammans kirurgiska ingrepp.

detta behövs dock mer undersökning till för att utreda terapins verkningsmekanismer samt på grund av för att förbättrad definiera dess potential samt begränsningar. försöksmässig undersökning besitter demonstrerat för att IPC kunna stimulera läkning från både mjukdelsskador samt frakturer, dock hur IPC påverkar vävnadsreparationen, lokalt samt systemiskt, existerar ännu otillräckligt känt.

detta existerar inom stort sett okänt vilka läkningsfaser samt -mekanismer vilket IPC stimulerar. förmå kompression användas till för att initiera tidig vävnadsreparation alternativt till för att underhålla samt påskynda ett redan påbörjad läkningsprocess?
angående detta vore möjligt för att tidigt bedöma effekten från insatt kompressionsterapi hos ett viss patient genom för att mäta lokalt blodflöde, syresättning samt metabolism skulle man eventuellt behärska prognostisera angående behandlingen är kapabel ge långvarig påverkan.

Patientnära undersökning vid detta denna plats området skulle behärska visa nära vilka tillåtelse, till vilka patienter samt beneath vilka läkningsfaser kompressionsbehandling existerar indicerad.
*

Fakta 2.

• Evidensgrad 2– enstaka forskning tillsammans med högt bevisvärde plus minimalt numeriskt värde tillsammans medelhögt bevisvärde samt tydliga påverkan.
• Evidensgrad 3 – minimalt numeriskt värde studier tillsammans medelhögt bevisvärde samt entydigt konsekvens.
• Evidensgrad 4 – enbart studier tillsammans lågt bevisvärde alternativt avsaknad från studier.

Expertutlåtanden alternativt konsensusutlåtanden utan explicit strukturerad genomgång.

Fakta 1. Användningsområden på grund av IPC

• IPC förbättrar läkningen från venösa bensår [22] (evidensgrad 1). Arteriell cirkulation
• IPC ökar gångsträckan, ankel–armindex samt livskvaliteten nära claudicatio inter­mittens [7, 23, 24] (evidensgrad 3).
• IPC förbättrar läkningen samt reducerar risken på grund av amputation nära väsentlig ischemi [25, 26] (evidensgrad 3).

Interstitiell cirkulation
• IPC reducerar ödem (evidensgrad 2) samt är kapabel utveckla fraktur- samt mjukdelsläkning (evidensgrad 4) [3].

Läkartidningen 07/